Renseignements sur le profil

Honorifique
== sélectionnez == Mr. Ms. Ne pas réussir Mrs. M. Mme. Dr. Hon.

Prénom

Second nom/Initiales

Nom de famille

Titre/Poste

Courriel

Date de naissance
(mois) jan fév mar avr mai juin juil août sep oct nov déc , 

Langue de correspondance
 Anglais    Français

Renseignements sur la formation et les certifications

Hôpital/Clinique

Membre junior

Dernière année de résidence

Directeur ou directrice du programme

Parrain 1

Parrain 2

Affiliation universitaire

Je détiens la certification suivante :

 FRCSC (Fellow du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada)  
Année :

 CCMQ (Certifié(e) par Collège des médecins du Québec)  
Année :

 ABPS (American Board of Plastic Surgery)  
Année :

Autre :
Année :

Je souhaite faire du bénévolat pour la SCPC à titre de : (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)
 Membre du conseil  
 Comité des adhésions  
 Comité des médias sociaux et du site Web  
 Comité des relations publiques  
 Comité des jeunes chirurgiens plasticiens  
 Comité de la main-d'œuvre  
 Comité d'action durable  
 Comité du programme  
 Comité d'éthique  
 Comité judiciaire  
 Nominating Committee  
 Plastic Surgery Journal Committee  
 International Observership Committee  
 Gender Affirming Surgery Taskforce  
 Fondation éducative  

Je souhaiterais contribuer au Congrès scientifique annuel à titre de : (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)
 Conférencier ou conférencière / panéliste  
 Modérateur ou modératrice de panel  
 Hôte ou hôtesse local(e)  
 Modérateur ou modératrice de séance scientifique  
 Évaluateur ou évaluatrice des séances scientifiques et des séances d'affiches  
 Évaluateur ou évaluatrice des résumés  
 Comité d'évaluation des résumés  

Affiliés fellows, veuillez préciser l’année :
Année 1 :
Année 2 :
Autre :

Renseignements sur la protection des renseignements personnels

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