Honorifique== sélectionnez == Mr. Ms. Ne pas réussir Mrs. M. Mme. Dr. Hon.
Prénom
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Nom de famille
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Date de naissance(mois) jan fév mar avr mai juin juil août sep oct nov déc ,
Ma pratique comprend : (cochez toutes les réponses qui s'appliquent) Chirurgie esthétique Chirurgie mammaire Chirurgie des brûlures et des plaies Chirurgie craniofaciale Reconstruction générale Chirurgie d'affirmation du genre Chirurgie de la main Microchirurgie Chirurgie plastique pédiatrique
Langue de correspondance Anglais Français
Adresse
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Province/État== sélectionnez == ==Canada== AB C.B. MB NB NL NS NT NU ON PE QC SK YT ==É.-U.== AK AL AR AS AZ CA CO CT DC DE FL GA GU HI IA ID IL IN KS KY LA MA MD ME MI MN MO MR MS MT NC ND NE NH NJ NM NN NV NY OH OK OR PA PL PO PR RI SC SD TN TT TX UT VA VI VT WA WI WV WY ==International== Autre
Pays== sélectionnez == Canada États-Unis --- Afghanistan Albanie Algérie Samoa américaine Andorre Angola Anguilla L'Antarctique Antigua-et-Barbuda Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaijan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbades Biélorussie Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Bouvet Island Brésil Territoire britannique de l'océan Indien Brunei Darussalam Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Cap-Vert Iles Caïmans République centrafricaine Tchad Chili Chine Christmas Island îles Cocos (Keeling) Colombie Comores Congo Congo, la République démocratique du Îles Cook Costa Rica Cote d'Ivoire Croatie (Hrvatska) Cuba Cypre République tchèque Danemark Djibouti Dominique République dominicaine Timor oriental Équateur Egypte El Salvador Guinée équatoriale Érythrée Estonie Éthiopie Îles Falkland (Malvinas) Iles Féroé Fiji Finlande France France, Metropolitan Guyane française Polynésie française Terres australes françaises Gabon Gambie Géorgie Allemagne Ghana Gibraltar Grèce Groenland Grenade Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinée-Bissau Guyane Haïti Heard et Mc Donald Îles Saint-Siège (État de la Cité du Vatican) Honduras Hong Kong Hongrie Iceland Inde Indonésie Iran Iraq L'Irlande Israël Italie Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kiribati Corée, République populaire démocratique de Corée, République de Kosovo Koweït Kyrgyzstan Populaire lao République démocratique Latvia Liban Lesotho Liberia Jamahiriya arabe libyenne Liechtenstein Lithuanie Luxembourg Macau Madagascar Malawi Malaisie Maldives Mali Malte Îles Marshall Martinique Mauritanie Mauritius Mayotte Mexique Micronésie, États fédérés de Moldova, la République de Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Maroc Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Pays-Bas Antilles néerlandaises Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Nicaragua Niger Nigéria Niue Norfolk Island North Macedonia Îles Mariannes du Nord Norvège Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pérou Philippines Pitcairn Pologne Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Roumanie Fédération de Russie Rwanda Saint-Kitts-et-Nevis Sainte-Lucie Saint-Vincent-et-les Grenadines Samoa Saint-Marin Sao Tomé et Principe Arabie saoudite Sénégal Serbie Seychelles Sierra Leone Singapore Slovaquie (République slovaque) Slovénie Îles Salomon Somalie Afrique du Sud Géorgie du Sud et les îles Sandwich du Sud Espagne Sri Lanka Saint Helena Saint-Pierre et Miquelon Soudan Suriname Les îles Svalbard et Jan Mayen Swaziland Suède Suisse République arabe syrienne Taïwan Tadjikistan Tanzanie, République-Unie de Thaïlande Togo Tokélaou Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turquie Turkménistan Les îles Turks et Caicos Tuvalu Ouganda Ukraine Émirats arabes unis Royaume-Uni États-Unis Îles mineures éloignées Uruguay Ouzbékistan Vanuatu Vénézuela Vietnam Îles Vierges (britanniques) Iles Vierges (US) Wallis et Futuna Sahara occidental Yémen Zambie Zimbabwe
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Directeur ou directrice du programme
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Affiliation universitaire
Je détiens la certification suivante :
FRCSC (Fellow du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada) Année :
CCMQ (Certifié(e) par Collège des médecins du Québec) Année :
ABPS (American Board of Plastic Surgery) Année :
Autre : Année :
Je souhaite faire du bénévolat pour la SCPC à titre de : (cochez toutes les réponses qui s'appliquent) Membre du conseil Comité des adhésions Comité des médias sociaux et du site Web Comité des relations publiques Comité des jeunes chirurgiens plasticiens Comité de la main-d'œuvre Comité d'action durable Comité du programme Comité d'éthique Comité judiciaire Nominating Committee Plastic Surgery Journal Committee International Observership Committee Gender Affirming Surgery Taskforce Fondation éducative
Je souhaiterais contribuer au Congrès scientifique annuel à titre de : (cochez toutes les réponses qui s'appliquent) Conférencier ou conférencière / panéliste Modérateur ou modératrice de panel Hôte ou hôtesse local(e) Modérateur ou modératrice de séance scientifique Évaluateur ou évaluatrice des séances scientifiques et des séances d'affiches Évaluateur ou évaluatrice des résumés Comité d'évaluation des résumés
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